基本情况

姓名

性别

出生年月

专业班级

学号

联系电话

政治面貌

家庭住址

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

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签名： 年 月 日

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